Un exemple :
Autorisation de fixation, reproduction et diffusion d'images
Je soussigné(e) :
Né(e) le :
Agée de :
certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente autorisation,
Demeurant :
Donne mon accord pour participer gracieusement à l’enregistrement d’un [documentaire, film, court-métrage,etc.]
A cet effet, j’autorise expressément la société [films of the world], et tous ses ayants-droit :
A fixer, reproduire, diffuser et exploiter mon image, en tout ou partie, en nombre illimité, à titre gracieux, dans le monde entier, en tous formats, en couleurs et/ou en noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir, et par tous moyens actuels ou à venir, notamment sur toutes les antennes du Groupe [fotw], sur tous services audiovisuels et tous services en ligne sur tous réseaux.
A diffuser mon image avec le logo de la chaîne.
En conséquence, je garantis [fotw] contre tout recours et/ou action que pourrait former les personnes physiques ou morales qui estimeraient avoir des droits quelconques à faire valoir sur l’utilisation de mon image et de mon message dédicacé qui seraient susceptibles de s’opposer à leur diffusion.
Je reconnais d’ores et déjà être informé(e) et accepter que la décision d’exploiter ou non mon image sera laissée à la discrétion de [fotw]. [fotw] ne prend à mon égard et à ce titre aucun engagement d’exploitation en tout ou partie des images enregistrées.
Cette autorisation est accordée pour une durée de [2 (deux)] ans à compter de la signature des présentes, renouvelable par accord mutuel des parties, formalisé par écrit, et restera valable en cas de changement de mon état civil actuel.
Si je participe à l’enregistrement de ce message dédicacé en qualité de collaborateur de la société [fotw], je déclare reconnaître et accepter que la présente autorisation ne deviendra pas caduque après mon départ de la société [fotw] ou de toute nouvelle entité qui lui serait substituée.
Fait à [Nantes] le [32 novembre 1998]
Faire précéder de la mention « Lu et approuvé »
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