[Pascal Bouffard]

FORMULE D'AUTORISATION

ET DE LIBÉRATION DE DROITS





J’accepte de participer à la production audiovisuelle «TITRE DU FILM OU PROJET» et j'autorise, de manière irrévocable, Pascal Bouffard à diffuser, en tout ou en partie, sans limites de territoire ou de durée, les images ou enregistrements réalisés avec moi dans le cadre de ce tournage. Cette autorisation comprend notamment le droit de reproduire et de communiquer ce matériel au public, par diffusion télévisuelle et par télécommunication interactive sur site Web.





Signé à _________________________, le _____________________



NOM ET ADRESSE DU PARTICIPANT:

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TÉLÉPHONE: _______________________

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(Signature du participant ou du parent d'un participant mineur)





SUJET DU REPORTAGE:


Si ça peux t'aider